Discusíon entre pares / Paciente de 54 años accidente de tránsito (atropellamiento ), dolor y aumento de volumen importante

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Traumatologia de Altura 

Caso clínico #35
El dr Marco A. Paredes Núñez nos envía el siguiente caso
Paciente de 54 años accidente de tránsito (atropellamiento ), dolor y aumento de volumen importante que no cede con los analgésicos, disminución del pulso pedio, ningún otro antecedente de importancia

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  Francisco Calizaya Doble placa + bastante injerto , pronostico reservado.

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• Francisco Calizaya No vi lo escrito. Fasciotomia. Prob sind compartimental

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  Traumatologia de Altura Y como confirmas el probable síndrome compartimental en tu servicio Francisco Calizaya

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  Francisco Calizaya Por las 6P. En forma clinica. Antes la duda mejor hacerlo.

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  Jesús Guerra Jasso Por definición fractura de Shatzker de alta energía con disociación metafísodiafisaria con alto compromiso por síndrome compartimental en evolución... Estabilización con fijadores externos, dermofasciotomias, y valorar evolución de la piel para tratamiento definitivo una vez se haya establecido condiciones dérmicas... En las imágenes se observa piel brillante, com aumento de volumen...

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  Juan Carlos Ramos Gonzales Otro caso interesante...trauma de alta energía....de la misma manera por el trauma de alta energía pensaría en un síndrome compartimental...la teoría menciona la manera clásica de las cuatro "P" palidez, ausencia de pulsos, paréstesias, y el dato más importante el dolor. ...el dato más importante en un síndrome compartimental es la presencia de dolor que no cede a los analgésicos. Se puede realizar medición de los compartimientos, si en el centro correspondiente cuentan con ello....es nuestro centro un dato importante es el dolor que no cede a los analgésicos....desde este punto de vista en dicho caso propondría una fasciotomia descompresiva, y el uso de fijador externo híbrido, posteriormente evaluar partes blandas y si la evolución es buena plantear método definitivo....

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  Francisco Calizaya No tengo como medir presion en los compartimentos. Uds los tienen? Que lujo!!

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  Jesús Guerra Jasso Ante la duda... Fasciotomias... Y más en este caso, nosotros no contamos con equipo para medir presión compartimental...

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  Rivadeneira Garces Alex Primero valva estabilizar . 2do ecodopler arterio venoso.. 3ro ante la ausencia de pulsos verificar si es origen obstructivo o por lesión arterial arteriohrafia de urgencia .ver viabilidad de la tibial posterior .ante la certeza de que no hay lesión arterial y confirmar compartimental realizar descompresion del mismo .si se posee tutures para estabilización colocarlos ....en caso de daño arterial importante entrar inmediatamente con cirugia vascular y reparar daño . Posteriormente evaluar daño oseo y proponer conducta ....estas fracturas complejas terminan en tratamientos como rtr.

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  Rivadeneira Garces Alex Ante toda injuria de rodilla de estas características descartar primero daño arterial ...es indicasuon absoluta una arteriografia previo valoración renal .creatinina menos de 1.5 esto estos procedimientos deben realizarce en menos de 3horas .......si hubo un daño de estas características valorar todo sistema de locomoción incluida columna vertebrarl y valoración conjunta con cirugía general y emergentologia .en caso de fracturas añadidas valorar sangrado y estabilizas focos fracturarios

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  Rivadeneira Garces Alex Desde un segundo plano .evitar un sdr. Por microembolias pulmonares .enfriar el cuadro clínico y traumatológico hoy se acepta 10 días como mínimo y valorar las partes blandas . Es un manejo muy de la mano con Clinica médica o medicina interna si el paciente entra a utin .

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  José Ignacio Zambrano Giacopini Alta energía! Ojo con SC. Fijación externa y al mejorar las partes blandas realizar fijación definitiva: en vista de la conminucion de la meseta lateral y la imagen del corte coronal de la medial, hay que realizar un abordaje posteromedial y hacer osteosintesis con placa y con tornillos de manera de tener un buen sustento óseo en los que se van a alojar los tornillos de la placa lateral en rafting , BBQ o parrillera de la placa lateral. He utilizado con buenos resultados la placa anatómica proximal de tibia de Smith and nephew (periloc) y el uso de injerto.

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  José Ignacio Zambrano Giacopini Restaurar superficie articular, no importa sobre corregir el hundimiento articular.

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  José Ignacio Zambrano Giacopini Como diríamos en vzla. MADRE CACHO!!! Éxito 

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  Robert DeSousa Practicar RMN para determinar si hay lesión arterial tipo espasmo o en definitiva un síndrome compartimental y actuar en consecuencia; para la fractura par de placas + injerto óseo. Diacereina +

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  Marco A. Paredes Núñez El dolor importante y el aumento de volumen (como pueden observar piel Brillante) nos hicieron pensar en un Sindrome compartimental .

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  José Ignacio Zambrano Giacopini Si tiene el sx sin pensarlo fascio y liberar todos los conpartimientos.

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  Marco A. Paredes Núñez Dr. Robert De Sousa : Una resonancia Magnetica para evaluar lesiòn arterial tipo espasmo ???. Usted tiene acceso inmediato a una RNM ? para evaluar su sospecha diagnòstica ?

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  Robert DeSousa Le hicieron una TAC!

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  Robert DeSousa Esta plenamente indicada la RMN porque si es un espasmo de la arteria polplitea la fasciotomía no es necesaria. Estoy hablando de un recurso obviamente si lo tengo a mano. Hasta un buen eco dopler sino cuento con algunos recursos. Sencillo

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  Marco A. Paredes Núñez Me parece bueno su aporte.... Dr. Robert De Sousa. Gracias...
  Personalmente realizaria una angiografia o una ANGIO TOMOGRAFIA.
  En este caso se descarto lesiòn arterial.

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  Fernando Bacarreza Bruno POR LAS CARACTERISTICAS CLINICAS Y LAS FOTOS SI ME IMPRESIONA COMO UN SINDROME COMPARTIMENTAL, YO LE HARIA UNA FACIOTOMIA MEDIAL Y LATERAL Y LE COLOCARIA UN FIJADOR EXTERNO PARA CONTROLAR Y ESTABILIZAR LA FRACTURA APARENTEMENTE TIPO 5, ME PARECE ACEETADO UNA ANGIOTAC PARA DESCARTAR LESIONES VASCULARES

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  Robert DeSousa He tenido casos en que ha habido espasmo de la poplitea y el paciente mejora con una tracción transcalcanea con poco peso al cabo de 48 horas y me evito la fasciotomía que me vendría a complicar la cirugía traumatologica y si corresponde hacerla se hace

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  Traumatologia de Altura Pero solucionando el espasmo de la poplitea con un síndrome compartimental como ayuda la tracción calcanea si el aumento de las presiones es en los 4 compartimentos ?

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  Traumatologia de Altura El caso continuo y se le realizó una fasciotomia con liberación compartimental

  

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  Robert DeSousa Dije que es de poco peso. Acuerdensé que ha habido un alto impacto justo por donde transcurre la arteria poplitea

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  Robert DeSousa Bueno lo hecho hecho está. Ya no tiene caso lo planteado por mi. Lo que corresponde ahora es esperar y que no sigan las complicaciones. Luego par de placas + injerto. Te recomendaria una tracción como te la describi

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  Robert DeSousa También es una opción valida

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  Marco A. Paredes Núñez  La traccion es una alternativa. Me parece qe para manejo de control del daño en la paciente la estabilizaciòn con fijadores externos es la mejor alternativa (desde mi punto de vista).

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  Marco A. Paredes Núñez Sres. Traumatologia de Altura ustedes que tipo de manejo aconsejan posterior a la fasciotomia ?
  
  Fijadores externos Vs Tracciòn

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  Traumatologia de Altura Nosotros no utilizamos tracción por que no tenemos experiencia al respecto pero creemos que cuando se instaura el compartimental se debe hacer fasciotomias

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  Arnold Joseph Vergara Montan Por el trauma sugiero realizar una angiotac para descartar lesión vascular, posterior a fasciotia colocar un fijador híbrido.

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  Hernan Sergio Aguilar Ramirez Si o si considero la fasciotomia. Y la tracción es muy buena opción pero ahora será luego de la fasciotomia para estabilizar la fractura. No me gusta en este caso tutores ya que es una fractura que la ostesintesis tiene que ir doble placa y quizás injerto oseo

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  Marco A. Paredes Núñez Hernan Sergio Aguilar Ramirez : Donde consideraria la colocacion de los fijadores externos como para pensar que la perjudicaria en lan Osteosintesis definitiva ???
  Dejaria con tracciòn hasta cerrar la fasciotomia ?

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  José Ignacio Zambrano Giacopini Yo colocaría un fijador trans articular y hacerle la fascio si lo amerita. El trans articular no afecta en lo más mínimo el lugar del abordaje

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  Hernan Sergio Aguilar Ramirez En femur y tibia distal

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  Hernan Sergio Aguilar Ramirez Pero yo iba para al final hay que realizar ostesintesis y para que utilizar un tutor si con una simple tracción transcalcanea controlas la fractura ademas que te alejas de la herida de la fasciotomia

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  Arnold Joseph Vergara Montan

  

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  Hernan Sergio Aguilar Ramirez Y tu Marco paredes Nuñez

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  Traumatologia de Altura La estabilización echa con el fijador externo

  

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  Arnold Joseph Vergara Montan Sugiero el fijador híbrido por q las partes blandas no están en condiciones para realizar doble abordaje y colocar placas 3.5 mm al medial, lateral 4.5mm

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  Traumatologia de Altura Vemos que ahí no perjudica las indicio es definitivas de la fractura

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  Hernan Sergio Aguilar Ramirez Si es una opción pero con el trazo que tiene mucha conminución intra articular el mejor plan luego de controlar el posible síndrome compartimental. Es doble placa bloqueada con injerto oseo y probablemente tornillos canulados para armar mejor la fractura

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  Dr.Rodrigo Birbuet Creo que el tutor es la mejor alternativa aprovechar que tienes la fasciotomia hecha para intentar armar lo mejor posible la fractura, esperar evolución denlas partes blandas y ver si después se puede hacer doble placa como ya mencionaron, a largo plazo artrosis segura ver si se salva el miembro primero

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  José Ignacio Zambrano Giacopini Fijador híbrido es una opción... Más si hay que hacer fasciotomias. Una fijación externa mixta pudiera ser excelente opción

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  Robert DeSousa Tienes las Rx después de colocado el tutor?

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  Hernan Sergio Aguilar Ramirez Buena opción. El problema luego realizar la ostesintesis definitiva antes del décimo día

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  José Ignacio Zambrano Giacopini Y después en un par de años, Protis papa de esa si no lo salva nadie

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  Arnold Joseph Vergara Montan

  

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  Robert DeSousa La Rx no es clara, pero se ve bien armada esa meseta. Muy bien

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  José Ignacio Zambrano Giacopini Un par de tornillitos por ahí tb hubiesen ayudado... nice work

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  Fernando Bacarreza Bruno Me parece muy buena la estabilización con el fijador y no creo q ese montaje interfiera con la colocación de placas, el problema es cerrar la fasciotomia y ahí entra nuestro equipo de cirugía re constructiva y normalmente colocan injerto de piel

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  Jesús Guerra Jasso Buen resultado!

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  Chemel Ruiespanza Felicidades!... se ve cuidaron los tejidos blandos con una fijación estable con aparente minimo acceso! Tornillos y fijador hibrido! Muy bién!

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  Marco A. Paredes Núñez La fotografía del fijador híbrido no corresponde al caso clinico.
  Nosotros aplicamos fijador externo tipo AO puenteando la fractura.
  Cirugía de urgencia, fasciotomia y estabilización (control del daño).

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  Nicola Di Blasi Carfora No comento pero como medico es interesante desde roma italia dott.Nicola Di Blasi Carfora

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  Marco A. Paredes Núñez La pregunta ....
  Ustedes como cierran la fasciotomia?
  Cuando se realizaría la osteosintesis definitiva ?

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